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法醫臨床鑒定中的“三期”鑒定的法律依據
發布日期:2024-05-17 點擊次數:664

法醫臨床鑒定中的“三期”鑒定的法律依據

法醫類司法鑒定執業分類規定第十七條賠償相關鑒定。依據相關標準或者法醫臨床學的一般原則,對人體損傷、殘疾有關的賠償事項進行鑒定。包括醫療終結時間鑒定,人身損害休息(誤工)期、護理期、營養期的鑒定,定殘后護理依賴、醫療依賴、營養依賴的鑒定,后續診療項目的鑒定,診療合理性和相關性的鑒定。

1、誤工期(亦稱休息期、醫療休息期),是指人體損傷后,接受醫療及功能康復,不能參加一般工作、學習、活動的時間。

2、營養期(亦稱營養補償期),是指人體損傷后,需要補充必需的營養物質,以提高治療質量或者加速損傷康復的時間。

3、護理期(亦稱護理陪護期),是指人體損傷后,在醫療或者功能康復期間生活不能自理,需要他人幫助的時間。

鑒定目的

受害人在受到人身傷害后在醫院的醫療期和出院后的康復期均可計算為誤工期,以此計算誤工費;住院期間或康復期間需要護理的,還需計算護理人員的費用;營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定。

法條依據

《民法典》第一千一百七十九條規定:“侵害他人造成人身損害的,應當賠償醫療費、護理費、交通費、營養費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用,以及因誤工減少的收入。造成殘疾的,還應當賠償輔助器具費和殘疾賠償金;造成死亡的,還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。”

最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(自2022年5月1日起施行

第七條誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的,誤工時間可以計算至定殘日前一天。受害人有固定收入的,誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的,按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。

第八條護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。護理人員有收入的,參照誤工費的規定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的,參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人,但醫療機構或者鑒定機構有明確意見的,可以參照確定護理人員人數。護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的,可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限,但最長不超過二十年。受害人定殘后的護理,應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

第十一條營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定。

第十九條超過確定的護理期限、輔助器具費給付年限或者殘疾賠償金給付年限,賠償權利人向人民法院起訴請求繼續給付護理費、輔助器具費或者殘疾賠償金的,人民法院應予受理。賠償權利人確需繼續護理、配制輔助器具,或者沒有勞動能力和生活來源的,人民法院應當判令賠償義務人繼續給付相關費用五至十年。

第二十四條本解釋自2022年5月1日起施行。施行后發生的侵權行為引起的人身損害賠償案件適用本解釋。本院以前發布的司法解釋與本解釋不一致的,以本解釋為準。

后續治療費

01后續治療費是指對損傷經治療后體征固定而遺留功能障礙確需再次治療的或傷情尚未恢復需第二次治療所需要的費用。

最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條第二款對該問題作了明確規定,“器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費,賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。但根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用,可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。”該解釋對責任方應當支付后續治療的費用作了規定,但該規定僅為原則性規定,審判實踐中仍存在較大的爭議。

02后與已經實際發生的醫療費不同,后續治療費屬于預期費用,存在一定的不確定性,而導致不確定性的因素包括:傷者的實際傷情、治療方式、轉歸情況、年齡及身體因素、就診醫院的層級,以及實際住院時長等。由于這些不確定的因素,后續治療費具體項目可能會存在以下不同的表現形式:

1、恢復期的復診、檢查及用藥費用;

2、必然產生的二次手術費的費用,常見的二次手術費包括內、外固定的取出術、缺損部位的修補術、受限于患者當前身體狀況暫未施行的手術等;

3、尚未完成的長期治療方式,常見的傷情包括瘢痕的修復、肌力損害的修復等;

4、遠期并發癥的干預治療方式;

5、植入物的手術或治療,常見的牙齒種植、義眼、義肢、耳蝸的安裝等;

6、康復期的治療或醫療依賴

03后續治療費的評價依據

雖然《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中對于后續治療費的處理方式,建議賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。

這主要是考慮后續治療費雖然是可能發生的可預期費用,但該費用存在較大的不確定性,待相關費用實際發生后再主張,可以兼顧各方的權益和維護法律的公平性。在司法實踐中,部分法院為減輕當事人的訴累,更傾向于合并處理。那后續治療費的評價依據是什么呢?毫無疑問首先要確定患者所必需或必然產生的后續治療項目,其次是根據可以確定的項目評估費用額度。

為規范人身損害受傷人員后續診療項目的評定原則、方法和內容,司法部印發了《人身損害受傷人員后續診療項目評定技術指南》,鑒定人員或相關專家可參照指南確定的治療方式對后續診療項目進行確定,當然衛健委對于常規的疾病診療方式也出具了一系列規范性診療路徑,也可以作為后續治療項目確定的輔助手段之一。

需要明確的是,與所有的鑒定標準、操作指南一樣,相關的標準均采取的是循證臨床實踐方式確定的,即遵循證據的臨床實踐,即在臨床實踐中應用循證醫學的原理,根據最佳研究證據、臨床經驗和病人的選擇進行臨床決策。

在實際的評估過程中,還應充分考慮傷者的實際的轉歸情況,即循證化與個性化綜合考慮的評估方式。

04雖然囿于傷者轉歸情況、體質、并發癥或后遺癥等個性化因素,后續診療項目可能存在一定的差異性,但整體來看并不會造成較大結果影響的偏差,而相關診療項目的金額,受醫院等級、地域性的影響則是巨大的。

為避免各鑒定機構在后續診療項目中造成的偏差,部分地區的司法鑒定協會組織相關三級醫院的專家參與撰寫了必然發生的部分治療項目和措施費用的地方性標準,在相關費用評估的規范性和導向性方面還是有積極性意義。

《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條第二款對于有醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用,可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。由此,我們不難看出,表面上來看后續治療費的確定方式可以通過醫院出具的診斷證明和司法鑒定機構出具的鑒定結論來實現,但從實務操作中同樣不具備可操作性。

首先,司法鑒定機構的執業范圍之內的評估項目并不包括后續治療費用方面的評估,僅可做后續治療項目的評估。根據司法部2020年頒布實施的《法醫類司法鑒定執業分類規定》第十六條之規定“法醫臨床鑒定是指鑒定人運用法醫臨床學的科學技術或者專門知識,對訴訟涉及的與法律有關的人體損傷、殘疾、生理功能、病理生理狀況及其他相關的醫學問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。法醫臨床鑒定包括人體損傷程度鑒定,人體損傷致殘等級鑒定,賠償相關鑒定,勞動能力鑒定,人體功能評定,性侵犯與性別鑒定,詐傷、詐病、造作傷鑒定,醫療損害鑒定,骨齡鑒定及與損傷相關的其他法醫臨床鑒定等。”由此我們不難看出司法部對于法醫臨床鑒定的執業范圍限定在基于利用專業的臨床知識對于可能導致損傷的原因、損害程度、治療方式、損害后果以及參與因素進行技術層面的評價,而非相關費用額度的厘定和判別。為了更明確的賠償相關鑒定的范圍,規定的第十九條進一步規定“依據相關標準或者法醫臨床學的一般原則,對人體損傷、殘疾有關的賠償事項進行鑒定。包括醫療終結時間鑒定,人身損害休息(誤工)期、護理期、營養期的鑒定,定殘后護理依賴、醫療依賴、營養依賴的鑒定,后續診療項目的鑒定,診療合理性和相關性的鑒定。”

其次,醫院出具診療證明同樣不具備可操作性。有過醫院就診經歷的伙伴都知道,醫院的計價系統是由醫院財務部門進行管理的,而相關的藥物、診療項目等則是由衛生監管部門、物價部門和醫院相關職能部門綜合確定的,即從事醫療操作中醫護人員同樣僅能對診療項目進行評估,同樣無法對診療項目所需費用進行評估。既然后續治療費用的確定并非司法鑒定機構的執業范圍,也超出了醫生的服務范圍,那后續治療費該如何進行確定呢?

1、地方性必然發生的部分治療項目和措施費用指南。雖然后續治療費并非司法鑒定機構的執業范圍,但后續診療項目的評估卻是法醫臨床類范圍內的,因此如當事人有評估的意愿,可通過司法鑒定機構評估后續診療項目,同時結合屬地相關部門印發的地方性必然發生的部分治療項目和措施費用指南中的項目金額進行自行比對。目前為止,已有廣東、湖南、江西、湖北、四川等地司法鑒定協會出具了類似的文件。

2、既往同類診療項目的金額。可以通過司法或醫療大數據,對于近三年內同類診斷、同類診療方式、同年齡段及同診斷組的就診人員的二次手術、后續復診費用進行萃取,相關案件可作為類案數據進行答辯。

3、如無法通過上述兩類方式進行協商確認的,可待實際發生后另行主張。



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